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名称: 患者安全事件分析 描述: 使用根本原因分析、失效模式与影响分析等系统性分析方法调查患者安全事件，识别影响因素并制定纠正措施 可用工具: 读取、搜索、写入、编辑、全局查找、网络获取

患者安全事件分析

使用根本原因分析、失效模式与影响分析等系统性分析方法调查患者安全事件，识别影响因素并制定纠正措施。

概述

本技能支持对患者安全事件进行系统性分析。涵盖根本原因分析、失效模式分析、影响因素识别以及纠正措施制定，旨在预防事件复发并提升患者安全。

能力范围

根本原因分析

• 事件调查
• 时间线重建
• 因果因素识别
• 影响因素分析
• 系统问题识别

失效模式与影响分析

• 流程步骤识别
• 失效模式识别
• 严重性评估
• 发生概率评估
• 检测能力分析

调查方法

• 员工访谈
• 病历审查
• 流程观察
• 设备分析
• 环境评估

纠正措施

• 措施制定
• 风险缓解
• 实施规划
• 效果监测
• 可持续性措施

使用指南

根本原因分析流程

1. 识别并报告事件
2. 组建调查团队
3. 收集信息
4. 重建事件时间线
5. 识别影响因素
6. 确定根本原因
7. 制定纠正措施
8. 实施与监测

失效模式与影响分析流程

1. 选择待分析流程
2. 组建多学科团队
3. 绘制流程步骤图
4. 识别潜在失效模式
5. 计算风险优先数
6. 确定行动优先级
7. 实施改进措施
8. 重新评估风险

文档标准

• 完整事件报告
• 调查过程记录
• 行动跟踪日志
• 效果评估指标
• 经验教训总结

集成关联

相关流程

• 根本原因分析
• 患者安全事件报告
• 失效模式与影响分析流程
• 高可靠性组织实施

协作技能

• 质量指标测量
• 临床工作流分析
• 认证追踪模拟

参考文献

• 联合委员会根本原因分析框架
• 美国医疗改进研究所患者安全资源
• 美国医疗保健研究与质量局安全工具
• 高可靠性组织原则